Клинические аспекты ультразвуковой диагностики заболеваний щитовидной железы
Современная клиническая медицина по праву выводит ультразвуковое исследование различных органов на лидирующие позиции и отводит ему, порой, доминирующую роль в комплексном обследовании пациентов с явной манифестной патологией. Высокая информативность этого метода позволяет в последнее время все чаще использовать ультразвуковую визуализацию и для диагностики многих заболеваний на доклинических (латентных) стадиях. Более того, крупными научными исследованиями обоснована возможность и доказана практическая ценность применения УЗИ для скрининга некоторых распространенных болезней внутренних органов, центральной нервной системы и костного скелета (у детей), соматических аномалий (у эмбриона и плода), половых органов, эндокринных желез при массовых и селективных диспансерно-профилактических осмотрах населения — УЗИ щитовидной железы цена
Несомненной особенностью профессиональной подготовки отечественных врачейультрасонографистов является то, что преподавание нозологической ультразвуковой диагностики строится, как правило, в соответствии с органно-описательным принципом. Подобного композиционного плана придерживается и абсолютное большинство авторов при печатной публикации работ по ультразвуковой диагностике. К сожалению врачей общей практики, значительно реже встречаются работы, построенные на нозологических критериях, когда избирается принцип «от болезни к визуализации органа», а не наоборот — «от ультразвуковой анатомии (нормальной и патологической) к диагнозу».
Особенно острый дефицит практических знаний, полученных и проверенных по современным, достаточно жестким законам доказательной (Evidence based) медицины, ощущается в последние годы в ультразвуковой диагностике заболеваний эндокринной системы. Многолетний опыт преподавания клинической эндокринологии в системе последипломного образования врачей разных специальностей, лечебно-консультативной работы в реальном (на приеме и в стационаре) и виртуальном пространстве (Интернет) позволяет сожалеть об очевидном разрыве между имеющимися возможностями ультразвуковой визуализации (огромный научный потенциал, накопленный за рубежом и в нашей стране; обилие специальной тематической литературы; передовые инструментальные технологии; мощная полифункциональная аппаратура) и их приложением в практическом здравоохранении при обследовании взрослых пациентов и особенно детей с патологией желез внутренней секреции. К безусловным «издержкам производства» во многих регионах РФ следует отнести массовые случаи ультразвуковой гипердиагностики синдрома поликистозных яичников, воспалительных заболеваний, опухолей и гипоплазии щитовидной и околощитовидных желез, надпочечников наряду с не менее редкими ситуациями грубых диагностических ошибок, ведущих к пропуску выраженных аномалий и тяжелых заболеваний эндокринных органов.
Настоящие критические заметки посвящены, пожалуй, самой злободневной и распространенной проблеме — ошибкам УЗИ при диагностике, динамическом наблюдении и контроле лечения тиреоидной патологии у детей, подростков и взрослых. Именно для щитовидной железы сегодня характерна печальная диспропорция между тем «как много может!» УЗИ щитовидной железы (и это действительно так) и неудовлетворенностью клиницистов его результатами из-за отсутствия грамотного протокола исследования при высочайшем уровне знаний в области ультразвуковой визуализации щитовидной железы, достигнутом в 90-х годах ХХ в.
В современных алгоритмах диагностического поиска при тиреоидных болезнях большое значение имеет УЗИ щитовидной железы. Внимание! Сегодня при подозрении на любую патологию щитовидной железы и в любом возрасте клиницист вслед за осмотром пациента объективно и не случайно избирает первым именно этот высокоинформативный метод. Причем возлагает на него функцию одного из главных и опорных критериев первичной диагностики, от результатов которого будет зависеть необходимость и выбор не только последующего обследования (гормональный анализ, иммунологические тесты, морфологическое исследование материалов пункционной биопсии), но и лечения. Именно УЗИ правомочно избирается эндокринологом как ведущий способ динамической оценки состояния щитовидной железы на разных этапах терапевтического лечения, после оперативных и лучевых вмешательств, при пожизненном диспансерном наблюдении (в катамнезе) для раннего выявления угрозы рецидива заболевания после его излечения.
Главная цель настоящей публикации — отработка единых подходов, которыми следует неукоснительно руководствоваться, и универсальных требований, предъявляемые эндокринологами и врачами параклинической службы, к обязательным на современном этапе развития тиреоидологии техническим условиям проведения УЗИ щитовидной железы и клинической интерпретации информации, получаемой при ее рутинной визуализации.
Протокол УЗИ щитовидной железы — обязательные компоненты
Тиреоидный объем. Техника измерения размеров щитовидной железы должна предусматривать следующий минимум важных элементов. Как и для других поверхностно-расположенных органов, нужен линейный датчик с частотой 7,5-12 МГц, но не менее 5 МГц. Положение датчика на шее обследуемого должно сопровождаться минимальным давлением на кожу (избегать расплющивания долей, что искажает результат в сторону возможного завышения — особенно у детей). Измерять линейные размеры следует только на таких поперечных и продольных срезах долей, которые отражают максимальную их величину (случайный или иной произвольный выбор срезов приведет к ложному занижению фактической величины). Избирая поперечный срез, следует ориентироваться на истинную (анатомическую) поперечную плоскость сечения (горизонтально — не под углом), тогда как продольный размер (длина или высота долей) в действительности определяется по оси, отклоняющейся от вертикальной. Оптимальным является такое косовертикальное положение датчика, когда он ориентирован параллельно наружному краю кивательной (грудиноключично-сосцевидной) мышцы.
При измерении размеров щитовидной железы крайне важно помнить, что пространственную величину органа характеризует только суммарный объем железистой ткани, а раздельно определяемые линейные параметры (толщина, ширина и длина долей; в том числе и площадь их сечения в прямом или поперечном срезах) никакой смысловой нагрузки не несут (!). Для того и измеряется не менее трех линейных размеров каждой доли (в см), чтобы на их основании по формуле J. Brunn (1981 г.) рассчитать величину тиреоидного объема (в мл или в см³), равную сумме произведений трех размеров справа и слева, умноженной на поправочный коэффициент 0,479. Другие способы, формулы или поправки на иные индексы являются устаревшими и не соответствуют стандарту ВОЗ. Раздельный подсчет объема долей не проводится, поскольку только их суммарная величина отражает количество синтезирующей гормоны ткани. Оценка симметричности величины долей лишена клинического смысла и не нужна, так как в норме, как минимум, три четверти здоровых людей имеют физиологическую асимметрию размеров всех парных органов. Приемлемой для клинической практики и адекватной для эндокринологов унифицированной классификации степеней увеличения тиреоидного объема (в отличие от пальпаторно-визуальной шкалы ВОЗ, 1994 г.) в мире нет. Для клинициста важен вопрос — отличается тиреоидный объем у обследуемого пациента от нормального стандарта? Степень отклонения от верхней границы нормы (при увеличении щитовидной железы, именуемой эндокринологами зобом, а в эхографии — тиромегалией) или от нижнего лимита (при гипоплазии щитовидной железы) при желании может быть выражена только в процентах. Последняя информация (+% или -%) имеет второстепенное значение и необходима врачу лишь для динамического сравнения изменений абсолютного объема на фоне лечения при оценке его эффективности для коррекции дозы лекарственных препаратов.
Вопрос о том, кто из врачей (специалист по УЗД или эндокринолог) должен давать оценку рассчитанного в результате волюмометрии тиреоидного объема, скорее всего, следует решать в зависимости от возраста пациента. В детской и подростковой практике интерпретация величины объема проводится только клиницистом, поскольку нормирование учитывает площадь поверхности тела ребенка (м²), для расчета которой необходимы «свежие» сведения о его росте и массе тела (ВОЗ, 1997 г.). Решение аналогичного вопроса у взрослых (в том числе у беременных женщин) может проводиться специалистом по УЗД. Хотя в последнее время и появились основания для уточнения стандартов для лиц старше 18 лет, тем не менее в настоящее время пока используются прежние международные стандарты: для женщин — 4,4-18 мл (для беременных в любом сроке гестации — не более 20), для мужчин — 7,7-25 мл.
Описание типичного положения щитовидной железы, а также формы ее долей для абсолютного большинства больных и здоровых людей не имеет принципиального значения. Частично загрудинная локализация нижних полюсов или иное аномальное расположение органа встречается крайне редко. Только в этих случаях и важно привлечь внимание клинициста в заключении УЗИ, в остальных же случаях при составлении протокола — пренебрегать (из соображений экономии времени и средств).
Эхогенность тиреоидной ткани. Снижение звукопроводящих свойств паренхимы щитовидной железы является «краеугольным камнем» в диагностике диффузных и очаговых вариантов ее патологии, а оценка данного параметра во многом зависит от настройки аппаратуры и опыта врача. Поэтому при рутинной УЗД нами предложен простой способ, максимально нивелирующий субъективные недостатки, присущие прежним рекомендациям — сравнивать плотность тиреоидной ткани не с мышечными тканями любой локализации (шейными, языка, плечевого бицепса) и не с другими органами (селезенка), а только с таким индивидуальным эталоном нормы, которым служит легко визуализируемая тем же, что и щитовидная железа, датчиком ткань околоушной слюнной железы обследуемого.
Эхоструктура тиреоидной ткани. Чрезвычайно важно избегать при ее описании любых, хотя и распространенных, но весьма субъективных описательных характеристик и эпитетов, а придерживаться стандартной и понятной всем эхографической терминологии (схема).
Нормальной (однородной) следует признавать только такую мелкоячеистую структуру железистой ткани, точечная гипоэхогенная зернистость которой не превышает в диаметре 1 мм. При визуализации на таком фоне отличающихся по эхогенности участков констатируется неоднородный (гетерогенный) характер эхографической структуры, который в зависимости от распространенности этих изменений может соответствовать диффузной (неузловой) или очаговой (узловой) патологии щитовидной железы.
Основные требования к протоколу УЗИ при диффузной патологии щитовидной железы
Ранее нормой считался не только мелкозернистый, но также средне- и крупноячеистый рисунок (множественные мелкие разнокалиберные гипоэхогенные включения диаметром от 2 до 4 мм). При описании следует указывать не только диаметр фокусов, но и распространенность (в одной или обеих долях) и локализацию (по всей толще или преимущественно в области переднего/заднего контуров, верхнего/нижнего полюса). Такая эхографическая картина широко распространена при формировании диффузного эндемического зоба и даже в пока неувеличенных щитовидных железах у населения йоддефицитных территорий, к которым относятся почти все регионы России. Именовать подобные изменения «поликистозом щитовидной железы» неверно, такого «диагноза» не существует.
С позиций морфологии и клинической эндокринологии, данный инструментальный феномен служит признаком тканевой перестройки органа в ответ на патологический дефицит йода или на воздействие других струмогенов (пищевых или экопатогенов). Морфологическим субстратом подобных изменений, явно не свойственных здоровой щитовидной железы, является коллоиднокистозная дегенерация ткани с расширением просвета и перерастяжением стенок фолликулов за счет избыточного накопления их секрета — коллоида. Порой в центре таких фолликулов с резко гипоэхогенным просветом или перицентрально появляется единичный точечный гиперэхогенный яркий сигнал, не дающий позади себя тени — так бывает в случаях особенно густой консистенции коллоида на неизмененном в остальном фоне. Это физико-оптический феномен, на самом деле в просвете пузырьков ничего, кроме сгущения секрета, нет. Тем не менее не раз приходилось сталкиваться с неверной трактовкой этих сигналов в виде заключений о наличии «микрокальцинатов», «петрификатов» и даже «псаммомных телец». Все три последних термина имеют, как правило, онкологическую окраску и применимы только к таким ситуациям, когда встречаются в узлах щитовидной железы и дают при этом легкую (тонкую) акустическую тень, особенно хорошо улавливаемую высокочастотным датчиком с изменением направления УЗ-волны при динамическом осмотре.
Но аналогично в виде гипоэхогенных включений в щитовидной железе могут визуализироваться и не связанные с йодной недостаточностью воспалительные фокусы на самых начальных стадиях формирования аутоиммунного процесса: их субстратом служат очаги лимфоплазмоцитарной инфильтрации и отека тиреоидной ткани. Сравнительно редко (во всяком случае, значительно реже, чем это встречается в протоколах УЗИ) подобные изменения возникают в результате вирусиндуцированного разрыва фолликулов при подостром тиреоидите де Кервена-Крайля.
Классические признаки аутоиммунного тиреоидита определяются при УЗИ на стадии развернутой клинической картины заболевания при появлении даже пальпаторно улавливаемых изменений консистенции железы и симптомов нарушения ее гормональной функции. Такие поздние УЗ-признаки формируют следующую диагностическую триаду: тиромегалия (чаще) или гипоплазия щитовидной железы (значительно реже); эхогенность тиреоидной ткани, в целом, нерезко — умеренно или незначительно — диффузно снижена; на этом фоне в разном соотношении и с различной интенсивностью, в зависимости от давности и активности процесса, обнаруживаются участки неправильной формы с размытыми неровными контурами, изменяющими свое направление и контрастность при перемене положения датчика и направления УЗ-пучка в исследуемой области, и имеющие одни — более резкое снижение плотности (максимальная выраженность аутоагрессии), другие — изоэхогенные к ткани слюнных желез (пока не вовлеченных в воспаление), остальные — гиперэхогенные округлые фокусы или линейные тяжи соединительной ткани (замещающее фиброзирование). Такие изменения соответствуют неоднородной ткани щитовидной железы и явно гетерогенному характеру ее эхографической структуры.
Прочие признаки заболевания следует описывать, придавая им лишь факультативное значение (бугристые контуры долей, размытый неровный и прерывистый характер утолщенной и отечной капсулы). Разнообразные словоформы визуально-образного типа, нередко упоминаемые как признаки аутоиммунного тиреоидита («пчелиные соты», «клочья ваты на мокром асфальте», «вспаханное поле», «булыжная мостовая», «полярное сияние», «черная дыра»), неприемлемы из-за субъективизма и невоспроизводимости даже при повторном пересмотре одним и тем же специалистом.
Следует особенно подчеркнуть, что все промежуточные типы УЗ-картины щитовидной железы, не отвечающие описанию как полностью однородной структуры изоэхогенной тиреоидной ткани, так и классической триады аутоиммунного процесса, т.е. диффузные изменения по типу «неполная норма, но и неявный аутоиммунный тиреоидит» бывают визуальным отражением самой разнообразной тиреоидной патологии (не только «тиреоидита»!), которую на основании только анализа глазами даже опытного специалиста различить невозможно. Поэтому все промежуточные варианты подлежат тщательному стандартному описанию без высказывания категоричных суждений об их происхождении и тем более об окончательном диагнозе. Это очень важно и с деонтологической точки зрения при общении с пациентами и с точки зрения обоснования эндокринологом необходимости дальнейшего обследования иными методами для окончательной верификации природы заболевания щитовидной железы. Убедительно рекомендуем формулировать только предварительные заключения вероятностного плана («изменения по типу…», «подобная картина может соответствовать…», «что встречается при…», «так может выглядеть…», «можно предполагать наличие…» и пр.).
Основные требования к протоколу УЗИ при узловой патологии щитовидной железы
Точная ультразвуковая визуализация узлов щитовидной железы с помощью современной аппаратуры возможна в случаях солидных участков — очаговых образований, имеющих размеры более 4-5 мм. Наличие более мелких фокусов, особенно когда они при этом и не пальпируются, отражается в протоколе без применения термина «узел».
В клинической практике приходится сталкиваться со случаями диагностических ошибок, когда только на основании поперечного сканирования за узел ложно принимаются нормальные анатомические структуры, лежащие позади левой или по заднему контуру нижнего отдела правой доли щитовидной железы. В первом случае ошибка обусловлена синтопией (расположением по соседству) пищевода, эхогенность среза которого близка к тиреоидной ткани. Во втором — вариантом нормальной, хотя и не часто наблюдаемой васкуляризации в бассейне нижней тиреоидной артерии, когда ее основной ствол распадается на мелкие ветви не сразу на уровне проникновения в нижний полюс левой доли щитовидной железы, а продолжает прослеживаться и в толще доли, как бы отсекая на поперечном срезе небольшой округлый участок здоровой ткани и имитируя несуществующий узел. Важно помнить, что в обоих случаях специалист гарантирован от ошибки при использовании классического для УЗД правила: заключение об объемном образовании возможно при его визуализации как минимум в обеих перпендикулярных проекциях (поперечной и продольной). Тогда изображение пищевода и сосудистой тени удается, в отличие от истинного узла, «развернуть» в косовертикальном сечении в продольные трубчатые структуры. Пищевод легко отдифференцировать от узла с заднемедиальной локализацией в левой доле щитовидной железы и другим способом — при динамической визуализации на фоне глотания.
При описании размеров очагового образования необходимо указывать не менее трех его размеров. Только тогда клиницист сможет определить относительный объем узла и с высокой точностью опираться на его динамику в процессе терапевтического лечения, которое в последние годы все шире практикуется за рубежом и в нашей стране при доброкачественной узловой патологии щитовидной железы (левотироксин в супрессивном режиме). Информация только о максимальном размере образования и даже о двух его параметрах (особенно без указания, на каком срезе и каким датчиком они измерены) существенно снижает точность оценки эволюции узла на фоне гормональной терапии.
Характеристика эхографических свойств узла щитовидной железы может включать множество самых разнообразных УЗ-признаков, которыми принято описывать и любые другие объемные образования иных органов. Но при этом нельзя забывать те, которые несут для клинициста наиболее важную информацию, принципиально учитываемую при подозрении на злокачественный рост в процессе дифференциальной диагностики узловой патологии щитовидной железы (рис. 1).
Схема: алгоритм ультразвуковой диагностики заболеваний щитовидной железы
Рис. 1. Алгоритм ультразвуковой диагностики заболеваний щитовидной железы.
Примечание: ДТЗ — диффузный токсический зоб, ДЭЗ — диффузный эндемический зоб, ДСЗ — диффузный спорадический зоб, АИТ — аутоиммунный тиреоидит.
К таким вероятностным (подозрительным, суспициозным) эхосимптомам при рутинном УЗИ щитовидной железы относят информацию:
О структуре интранодулярной ткани (т.е. содержимого узла: солидные узлы более подозрительны, чем сложные, с гетерогенной структурой).
О её эхогенности (рак щитовидной железы чаще представлен гипоэхогенной тканью).
О контурах узла (размытые прерывистые очертания узла присущи неинкапсулированным злокачественным опухолям щитовидной железы или опухолям, прорастающим собственную капсулу; подозрение на прорастание капсулы доли щитовидной железы может возникать при соприкосновении контура узла с контуром доли или при локализации образования в перешейке — так называемый симптом «прилежания»).
О наличии в просвете узла микрокальцинатов (см. выше).
О состоянии регионарных лимфатических узлов (шейные узлы при увеличении более 5 мм с особенно тщательным описанием тех из них, которые пальпируются, имеют соотношение длинника к поперечнику менее 1,5, отношение толщины коркового слоя к мозговому менее 1). Констатация состояния периферических лимфоузлов для специалиста, выявившего образование в щитовидной железе при УЗИ, должна быть такой же обязательной процедурой, как пальпация лимфоузлов шеи эндокринологом, который узел в ней прощупал. Этот компонент протокола по праву отнесен к «золотому стандарту УЗИ» при узловой патологии щитовидной железы.
Рекомендации по оптимизации службы ультразвуковой диагностики заболеваний щитовидной железы у населения Российской Федерации
Рекомендации специалистам по УЗД. Ввиду яркой специфики и особенностей патологии щитовидной железы у пациентов разного возраста целесообразно включать в индивидуальные планы повышения квалификации врачей прохождение краткосрочной стажировки в специализированных образовательных центрах эндокринологического профиля (например на кафедрах РМАПО МЗ РФ, в ЭНЦ РАМН, в МРНЦ РАМН и др.). В связи с ограниченными возможностями метода УЗИ в вопросах окончательной диагностики заболеваний щитовидной железы при использовании даже сверхновых и высокоточных технологий настойчиво рекомендуется ориентироваться на требования, предъявляемые к протоколу исследования, приведенные выше, с целью формулировки предварительного заключения вероятностного плана, избегая категоричных диагностических выводов. С целью оптимизации самообразования на собственном рабочем месте углублять индивидуальный практический опыт путем расширения контактов с эндокринологами по принципу «обратной связи» (уточнять окончательный клинический диагноз для сопоставления с результатами ранее выполненного УЗИ).
Рекомендации учебным учреждениям системы последипломного образования. В связи с чрезвычайно высокой распространенностью разнообразной патологии щитовидной железы у населения РФ и возрастающими требованиями со стороны клиницистов к УЗИ как ведущему методу обследования пациентов на этапе первичной диагностики целесообразно обязательное включение элементов подготовки специалистов по УЗД по вопросам эндокринных заболеваний и особенно — по болезням щитовидной железы.
Рекомендации организаторам здравоохранения и руководителям лечебно-профилактических учреждений. В регионах, эндемичных по зобу, на амбулаторном и госпитальном уровне предусматривать максимально широкое обеспечение возможностей для проведения высококвалифицированного УЗИ щитовидной железы. Для этого в штатных расписаниях учитывать высокую потребность в специалистах по УЗД, владеющих визуализацией щитовидной железы; расширять выделение материальных средств на их профессиональную подготовку и повышение квалификации по вопросам эндокринологии; в достаточном объеме финансировать закупку современной УЗ-аппаратуры, адаптированной для исследований щитовидной железы.
