медицинская лицензия на косметологию
2015 был урожайным с точки зрения новых законодательных актов. Что поменялось за год? Чего ожидать от аккредитации? Почему тайский массаж — это бытовая услуга?
Официальный перечень услуг бытовой косметологии — медицинская лицензия на косметологию
Сложности с определением, нужна ли медицинская лицензия при предоставлении косметологических услуг, наблюдались с момента появления первых частных салонов красоты в новейшей истории России. Кто-то, ссылаясь на классификаторы услуг (в том числе и налоговые органы), трактовал косметологические услуги как бытовые, даже предоставляемые в клиниках. Кто-то, наоборот, заявлял об их медицинском характере. С момента введения медицинской специальности «косметология» чаша весов в этих спорах качнулась в сторону медицины. Практически все косметологические услуги стали трактоваться как медицинские, и перед владельцами салонов красоты встал вопрос: либо прекращать оказывать косметологические услуги, либо для сохранения лояльных «наработанных» клиентов и определенного дохода получать медицинскую лицензию по косметологии. В это же время под давлением надзорных органов закрывались и массажные салоны, работающие без медицинской лицензии.
Может, не так актуален этот вопрос, ведь при условии наличия технической возможности (в первую очередь требуемых по СанПиН помещений и небольшого перечня обязательного оснащения) получить лицензию не так сложно. Но те, кто уже прошел этот путь, точно знают, что сложности получения медицинской лицензии по косметологии покажутся несущественными по сравнению с тем объемом операционной работы для обеспечения всех специальных требований функционирования медицинской организации (от обеспечения санэпидрежима и утилизации отходов до обеспечения внутреннего контроля качества медицинских услуг и ведения медицинского документооборота). Только специфических журналов в медицинской организации более 40! И весь этот объем операционных издержек никак не оправдан одним кабинетом бытовой косметологии с оборотом 200–300 тысяч рублей в месяц. Игра не стоит свеч…Да и пациенты с огромной неохотой соглашаются на оформление обязательных для медицинской деятельности документов на простые, явно бытовые процедуры (в первую очередь уходовые). Именно поэтому наличия узаконенного перечня бытовых услуг так не хватало в сегменте косметологии.
К счастью, такой перечень БЫТОВЫХ КОСМЕТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ появился с вступлением в силу четырех стандартов:
«Специалист по предоставлению бытовых косметических услуг», Профессиональный стандарт, Утвержден Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ 22.12.2014 №1069н;
«Специалист по предоставлению маникюрных и педикюрных услуг», Профессиональный стандарт, Утвержден Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ 25.12.2014 №1126н;
«ГОСТ 55700-2013. Услуги бытовые. Косметический татуаж. Общие требования», Национальный стандарт РФ, Утвержден Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии 08.11.2013 №1349-ст;
«ГОСТ 55321-2012. Услуги населению. СПА-услуги. Общие требования», Национальный стандарт РФ, Утвержден Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии 29.11.2012 №1605-ст;
Бытовая косметология
Данные стандарты описывают следующий перечень услуг, относимых к бытовым и не требующих наличия медицинской лицензии:
Чистка различными способами: атравматическая, вакуумная, механическая, ультразвуковая и комбинированная с применением косметических средств.
Косметический массаж: пластический, гигиенический, аппаратный, спа-массаж с применением косметических средств.
Косметические маски различных видов.
Окраска бровей и ресниц, коррекция формы бровей.
Обертывания: горячее, изотермическое с применением косметических средств.
Эстетическая коррекция волосяного покрова: восковое, механическое, шугаринг.
Очищающие процедуры (тело): скрабинг, пилинг, гоммаж.
Перманентный макияж бровей, век, губ.
Камуфляжный татуаж рубцов, шрамов, морщин, растяжек.
Выполнение художественной татуировки.
Комплексный уход за кожей кистей рук и кожей стоп.
Гидромассаж.
Пелоидотерапия (грязелечение).
Альготерапия и водорослевые обертывания.
Криопроцедуры (камера, ледяной грот, ледяной фонтан).
Скрабирование.
Гоммаж.
Аппликации.
Обертывание с использованием косметических средств (холодное, горячее, сухое, влажное) в т. ч. с применением водорослей, парафина, горчицы, грязи, шоколада, вина.
Укутывание.
Сенотерапия.
Косметический (эстетический) массаж (дополнительно указаны с иными эффектами СПА, спортивный, восточный (тайский, японский, китайский, вьетнамский), аюрведический, фитнес, ароматерапевтический массаж.
Лимфодренаж.
Стоунтерапия.
Хромотерапия.
Эпиляция.
Особое внимание обращают на себя следующие виды услуг:
Ультразвуковая чистка (УЗЧ). Ранее всегда полагали, что УЗЧ – это медицинская услуга, но стандарт определяет ее как бытовую, что дает возможность оказывать ее без лицензии. Но есть нюанс – в случае, если регистрационные документы на сам прибор будут характеризовать его как медицинский (например, РУ МЗ), скорее всего, надзорные органы все же будут трактовать услугу, выполненную с его использованием как медицинскую.
Массажи. Огромный перечень массажей, ранее классифицируемых приказами МЗ РФ как медицинские услуги (в том числе тайский массаж), в настоящее время отнесены стандартами к бытовым! И если профессиональные стандарты, утвержденные приказами Минтруда и Соцзащиты, имеют равную юридическую силу с приказами МЗ, то национальный стандарты РФ носит явно преимущественный характер по отношению к приказам МЗ. Это означает, что салон сможет, ссылаясь на них, доказать бытовой характер услуги. Но есть еще один нюанс – если будет заявляться лечебный, а не косметологический или общеоздоровительный характер массажа (как указано в стандартах) и/или массаж будет выполняться по назначению врача (например, невролога), то надзорные органы, скорее всего, будут трактовать такой массаж все же как медицинский.
Эпиляция. Ранее терминологически (строгих нормативных определений нет) депиляцию относили к бытовым услугам, а эпиляцию – к медицинским. Депиляцию характеризовали как удаление волос с помощью косметических и иных средств, а эпиляцию – как аппаратное (фото-, лазерные приборы) удаление волос с разрушением волосяного фолликула. ГОСТ 55321-2012 отнес и эпиляцию к бытовым услугам, а поскольку точного определения в нормативных документах этого термина нет, то и доказать медицинский характер этой услуги будет сложно. Критерием в данных вопросах будут, так же как и при ультразвуковой чистке, описанной выше, регистрационные документы на прибор.
При этом следует иметь в виду, что несмотря на бытовой характер перечисленных выше услуг, оказывать их могут только специалисты с установленными квалификационными требованиями и с определенными навыками, указанными в стандартах.
Бытовой характер этих услуг позволяет осуществлять их салонами красоты и клиниками косметологии без оформления целого перечня документов с пациентом, обязательных в соответствии с нормативами в медицинских организациях!. В частности, не требуется письменной формы договора и информированного добровольного согласия. Исключение составляют лишь услуги косметического татуажа, требующие в соответствии с ГОСТ 55700-2013 при оказании оформления договора и информированного согласия по установленной форме. Во всех остальных случаях бытовые услуги предоставляются по договору, заключенному путем устной публичной оферты, т. е. достаточно лишь в доступном для ознакомления пациентом/клиентом месте вывесить перечень услуг (прайс) с указанием цены и условий предоставления и оплаты услуг. Само устное согласие клиента означает принятие условий договора.
Введение вышеназванных стандартов может, с одной стороны, облегчить работу салонов, а с другой – устанавливает требования к порядку оказания бытовых косметологических услуг, что весьма важно для потребителей услуг.
Но и организации с медицинской лицензией на косметологию также получают в этой связи существенный выигрыш. Теперь оправдано наличие в организации двух списков услуг – медицинских (Порядок оказания медицинскими организациями платных медицинских услуг регламентируется Постановлением правительства №1006) и бытовых (прайс). При обращении пациентов за бытовыми услугами нет необходимости оформлять медицинскую документацию и усложнять по простым услугам взаимоотношения с пациентами. Есть нюанс – в случаях, когда в плане лечения для пациента содержатся услуги как медицинского, так и бытового характера, мы рекомендуем все эти услуги отражать в медицинской документации и оформлять в порядке, установленным для медицинских услуг. Это поможет в случаях контроля качества оказания услуг при возможных неблагоприятных результатах и при рассмотрении жалоб пациентов выявить причину развития осложнений и выбрать правильную тактику лечения.
Но несмотря на значительный шаг, связанный с введением вышеуказанных стандартов, в вопросе нормирования косметологических услуг остается еще один существенный изъян – до настоящего времени нет единого перечня медицинских косметологических услуг. Нормативные документы, регламентирующие номенклатуру медицинских услуг, не содержат всего перечня оказываемых клиниками услуг. Но даже нашедшие отражение в нормативных документах услуги зачастую по наименованию не соответствуют широко известным на рынке косметологии услугам или отраженным в сопроводительных документах к аппаратам или средствам наименованиям. Это существенно осложняет как формирование перечня услуг организаций, так и не дает возможность пациентам ориентироваться в возможностях предоставляемых услуг.
Новая форма медицинской карты (ф025-у) и талон пациента (ф025/1-у)
С мая 2015 приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» введена новая форма медицинской карты, обязательная к заполнению во всех медицинских организациях, в том числе и в организациях, оказывающих косметологические услуги с медицинской лицензией. На портале неоднократно размещались материалы, посвященные вопросам ее заполнения (Ошибки при заполнении медицинских карт, Обращение пациента: сколько нужно талонов?)
Следует отметить, что данная форма относится лишь к порядку оформления услуг взрослому населению. При предоставлении косметологических услуг лицам, не достигшим 18 лет, заполняется иная форма Ф-112/у «История развития ребенка».
Форма медицинской карты
В силу массы вопросов и несоответствий по применению формы 025-у в практике косметолога в качестве наиболее значимого события следует отметить, что по запросам портала «1nep.ru» в ноябре 2015 года (меньше чем через 6 месяцев с момента вступления в силу) МЗ признал целесообразным разработку специальной формы медицинской карты по косметологии.
Новые штрафы и ответственность в КоАП с января 2015 года
В январе 2015 года вступили в силу поправки в кодекс об административных правонарушениях (КоАП), которые существенно увеличили размеры штрафов, которые могут быть наложены в том числе на организации, оказывающие косметологические услуги. Общая сумма штрафов для клиник косметологии превышает 18,5 млн. рублей!
Естественно, что это качественно изменило ситуацию в вопросах соблюдения нормативных требований при оказании услуг – теперь соблюдение нормативов становится не просто условием безопасного существования организации, но и экономически обоснованным с учетом размеров штрафных санкций и условий выживания. Все это сопровождается введением требований регулярных (1 раз в 2 года) комплексных проверок (Планы проверок Прокуратуры и Росздравнадзора на 2016), которых раньше можно было спокойно избежать, получив лицензию на 5 лет. Проверяющие инстанции посещали организации только по жалобам пациентов и не носили комплексного характера.
Тенденция на ужесточение требований и увеличение штрафов сохранилась и в 2016 году – по инициативе Минздрава в КОАП введены новые статьи:
— ст.14.8. Нарушение иных прав потребителей (информация, условия договора, непредоставление льгот, оплата картами или наличная по выбору потребителя).
В качестве ложки меда в бочку дегтя стоит отметить, что наряду с новыми санкциями и увеличением размеров штрафов в 2016 году сокращаются административные приостановки деятельности. Даже большие суммы штрафов явно менее болезненны, чем приостановка работы на 90 дней – в этом случае и сумма потерь больше, и вероятность потерять пациентов высока…
Контроль качества медицинских услуг
Этот вопрос традиционно сложен для организаций косметологического профиля. Портал «1nep.ru» планирует размещение специального материала по данной тематике и готовит новый КЮЗ по вопросам внутреннего контроля в клиниках и работе врачебных комиссий с готовыми формами внутренней документации. В этой сфере появилось два очень важных и полезных для клиник документа:
— приказ Министерства здравоохранения РФ от 23.01.2015 г. № 13н «Об утверждении административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по проведению проверок организации и осуществления федеральными органами исполнительной власти и органами субъектов Российской федерации ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, осуществления федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ»
Данный регламент устанавливает порядок проведения проверок организаций по обеспечению внутреннего контроля качества, устанавливает права и обязанности организаций и проверяющих, сроки и длительность, порядок оформления, комплект документов проверяющего и т. д. Зная данный регламент и имея его у себя на столе в момент проверки, вы сможете избежать лишней «агрессивности» и необоснованных требований со стороны представителей комиссии.
— приказ Министерства здравоохранения РФ от 07.07.2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
Данный документ в первую очередь полезен (при условии соблюдения содержащихся в нем требований) для доказательства качества выполненной услуги в случаях претензий от пациентов. Как известно, наибольшее количество претензий связано с недостижением заявленного результата, но при этом в качестве претензии заявляется низкое качество услуги. Но, к счастью для врачей и клиник, как показывает практика, суды разделяют понятие «эффект» и «качество выполненной услуги». При этом вышеуказанным приказом критерий качества медицинской услуги фактически определяется полнотой отражения выполненных услуг в МК, соблюдением порядка первичного и повторного осмотров, подписанием информированного добровольного согласия (п. 3 Приказа МЗ РФ № 422) и заполнения медицинской документации.
Аккредитация медицинских работников
С момента появления первых сообщений о вводимой аккредитации медицинских работников в среде косметологов с медицинским образованием в связи с неясностью ситуации появились многочисленные слухи и версии. Утверждалось даже, что аккредитация даст возможность частной практики.
В конце 2014 и начале 2015 года ситуация дошла практически до панической. Косметологи не понимали, что делать – ждать аккредитации или бежать срочно продлевать сертификат. На этом ажиотаже спекулировала целая группа учебных центров, утверждая, что их учебные программы соответствуют аккредитационным требованиям (которые в тот момент по косметологии никто еще не сформировал), и если сейчас не пройти – потом будет поздно. Но внесенные в 2015 году поправки в статью 69 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» расставили все по своим местам. Далее разъяснения дал и Росздравнадзор.
Аккредитация медицинских работников
Сейчас право на осуществление медицинской деятельности подтверждается сертификатом специалиста. С 2016 года основным документом становится свидетельство об аккредитации специалиста.
Аккредитационные комиссии создаются образовательными и научными организациями. Перечень указанных образовательных и научных организаций пока не создан, будет утверждаться Минздравом.
Проходить аккредитацию можно будет последовательно, по мере получения образования или повышения квалификации. До истечения соответствующих сроков действуют сертификаты.
Описаны сроки введения аккредитации для отдельных категорий медицинских работников:
C 01.01.2016 – стоматология;
С 01.01.2017 – иные специалисты, в том числе косметологи;
С 01.01.2018 – медицинские сестры в косметологии.
NB! Аккредитация не дает право на частную медицинскую деятельность. Понятие «частнопрактикующий врач» в законодательстве отсутствует.
По результатам решения аккредитационной комиссии выдается документ, определяющий список методик, которыми владеет специалист – фактически допуск к услугам.
Фактически аккредитация, заменив квалификационный экзамен, – это плавная смена разрешающих документов, ничего по сути не меняющая для косметологов. Вероятно, данная рокировка лишь позволяет Минздраву через утверждение перечня организаций, где будут создаваться аккредитационные комиссии, участвовать в управлении процессом медицинской подготовки специалистов, так как функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере образования осуществляет Минобрнауки.
